|
Приложение 4
Сдать до 01.06.2020
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА АКЦИИ
«Подари книге голос»
«____»_______________________2020 г.
Ф. И. О. (полностью) участника Акции_________________________________
__________________________________________________________________
Возраст участника Акции____________________________________________
Адрес проживания участника Акции (с указанием почтового индекса):______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номера контактных телефонов участника Акции:
домашний_____________________________________________________
сотовый_______________________________________________________
другие телефоны для связи_______________________________________
Адрес электронной почты участника Акции (если есть)___________________
__________________________________________________________________
Группа и причина инвалидности (если есть)_____________________________
__________________________________________________________________
Инвалид по зрению: ДА НЕТ
Описание работы:
Автор произведения_________________________________________________
Название и жанр произведения________________________________________
_________________________________________________________________
Предполагаемое количество участников озвучивания_____________________
При наличии куратора указать:
Название учреждения (полное)_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) куратора __________________________________________________________________
контактный телефон_________________________________________________
адрес электронной почты куратора (если есть)___________________________
__________________________________________________________________
Согласие на обработку и хранение персональных данных прилагается.
Дополнение_______________________________________________________
дата и Ф.И.О сотрудника ГУК ЯО «Ярославская областная специальная библиотека» принявшего Заявку
«______»________________2020 г.
Ф.И.О. (полностью)_________________________________________________
XX
|
